Háromdimenziós magzati ultrahangvizsgálat - Hogyan lehet élni és visszaélni vele?

Az ultrahang egyike a leggyorsabban fejlődő képalkotó eljárásoknak, különösen a terhes méh vizsgálatában, köszönhetően az ultrahang-technológiában elért nagymértékű haladásnak.

Az olyan drámai újítások, mint a transzvaginális vizsgálatok lehetővé válása, a harmonikus képalkotás, a Doppler-vizsgálatok különböző fajtái, valamint a képminőség jelentős javulása arra kényszerítették az ultrahang készülékek felhasználóit, hogy újragondolják, hol helyezkednek el ezek az eszközök az ultrahang szakértők fegyvertárában, és miképpen használhatók a paciensek érdekében. A legújabb fejlesztések egyike a háromdimenziós (3D) térfogat szkennelés, amely, hála az orvostechnika mérnökeinek, lehetővé teszi számunkra, hogy a terhes méhet és a magzatot olyan módokon láthassuk, ahogy eddig még soha.

Valójában a 3D ultrahangtechnikát azóta használjuk, amióta az ultrahangkészülékeket. Mint ultrahang szakértőket, arra képeztek minket, hogy az anatómiai képleteket három dimenzióban lássuk, miközben kétdimenziós készülékeket alkalmazunk a képek megalkotására. Az agyunk tehát még ma is a legalkalmasabb 3D készülék, amely orvos és orvos között csak a képességek és képzettség függvényében eltérő.

A jelenlegi, kereskedelmi forgalomban kapható 3D készülékek végre lehetővé tették, hogy láthatóvá váljanak azok a képek, amelyeket eddig csak lelki szemeinkkel láttunk. Most eldönthetjük, hogy a hagyományos kétdimenziós képekből a fejünkben megalkotott háromdimenziós anatómiai rekonstrukció mennyire felel meg annak a valóságos képnek, amelyet a készülék digitálisan alkot meg a 3D volumen szkennelés során. Most először képesek vagyunk korlátlan számú képet megjeleníteni olyan metszetek felhasználásával, amelyek nem is vettek részt az eredeti kép megalkotásában. Ráadásul az érintkező területek határfelületeinek - mint például a méhben a magzat felülete - megjelenítése szintén lehetővé vált, és ez olyan képeket eredményez, amelyek a képzetlen szemlélő számára is tetszetősek. De mint az ultrahang-alkalmazás minden új módszere esetén, legyen az bármennyire is nagyjelentőségű vagy újító szellemű, itt is meg kell határoznunk, mi a szerepe ennek az új technológiának a magzati képalkotásban, hogy optimálisan alkalmazhassuk új és értékes vonásait, és megóvjuk a pacienseket a visszélésektől.

Előnyök
A háromdimenziós térfogat szonográfia során egy kötegnyi olyan információt nyerünk,amelyet későbbi felhasználás céljára mentünk és tárolunk. Ennélfogva az eljárás során - mint az elnevezés is utal rá - végtelen számú 2D szkennelési síkot tárolunk, melyeket három tetszőleges ortogonális síkban jeleníthetünk meg. Véleményem szerint az a képesség, hogy a kötegnyi tárolt adatból olyan síkokban is alkothatunk képeket, ahol ez a hagyományos módon közvetlenül nem lehetséges, a 3D szonográfia legfontosabb előnye. Amint az adatköteget eltároltuk, a három merőleges síkból léterhozhatjuk a hagyományos képet, és úgy változtathatjuk a síkokat, hogy a könnyebb kiértékelés érdekében a szervet a megszokott nézőpontból lássuk. Sőt, kiválaszthatunk egyetlen képpontot a három merőleges sík egyikében, és ennek elhelyezkedését a másik két síkban a készülék automatikusan megjeleníti, lehetővé téve a szerven belüli anatómia interaktívvizsgálatát.

A z-sík, azaz a harmadik rekonstruált merőleges sík kulcsfontosságú a diagnózis felállításában, például az uterus kóros elváltozásainak felismerésében. Az ortogonális sík egyes mérések - például a nuchális redő vastagsága - pontos elvégzésében is segítséget nyújt. Ebben az eljárásban egy 11-14 hetes magzat ábrázolása a sagittális síkban lehetővé teszi a nuchális redő pontos mérését, még abban az esetben is, ha a magzat elhelyezkedése nem a legkedvezőbb. Ez a harmadik merőleges sík olyan képeket szolgáltathat nekünk a magzat agyáról, melyek általában hagyományos 2D ultrahangvizsgálat során, részben a magzat elhelyezkedése miatt, nem hozhatók létre. Ilyen például a corpus callosum midszagittális képe.

A rekonstruált 3D síkokra vonatkozó jelenlegi kutatás emellett főként a Doppler-szonográfia alakalmazására irányítja figyelmét, különösen a placenta abnormális tapadásának (mint a placenta accreta) vagy az adnexális masszának kiértékelésében.

Kutatások folynak a magzati szív tanulmányozására 3D képalkotással. Ezen a területen azonban ki kell várni, amíg a jelenleg elérhetőnél magasabb képfrekvenciák létrehozása a 3D és a színkódolt Doppler-szonográfia valósidejű (real-time) képességét igazán érezhetővé teszi a magzat szívének vizsgálatában.

A 3D képalkotás második nagy erőssége a szülészetben a magzati testfelszín megjelenítésének képessége. A magzat füleinek vizsgálatát például a 3D felszíni képalkotás nagyban megkönnyíti. Ugyanígy a craniosynostosis kiértékelése az abnormális fejformájú magzatok varratainak 3D vizsgálatával sokkal könnyebb, mint a hagyományos 2D szkenneléssel. Vannak orvosok, akik úgy vélik, hogy a 3D felszín-megjelenítés segít a nyúlszáj és a végtagi abnormalitások felismerésében. A szakirodalomban élénk vita folyik erről, mivel a fejben történő 3D képalkotás, amely átszövi az ultarhang-szakértők képzését, részben éppen ezen magzati elváltozások jó részének felismerésére irányul. A 3D felszín- megjelenítés ugyanakkor különösen hasznos más szakmabeliekkel, például gyermeksebészekkel történő konzultációk során. Az bizonyos, hogy a plasztikai sebészek, kezükben egy nyúlszáj háromdimenziós képével, könnyebben szót értenek a szülőkkel, akik nem jártasak a keresztmetszeti képek értékelésében, de a térbeli nézet már ismerős számukra. Mindez igaz a magzati genitális eltérések kiértékelésekor az urológusokra is, akik az abnormalitásokat könnyebben ismerik fel egy rekonstruált felszínen, mint egy keresztmetszeti képen. Tekintve, hogy szoros együttműködésben dolgozunk más szakmákkal, mindaz, ami nekik segítség, kétségkívül megkönnyíti a mi munkánkat is. Emellett a felület megjelenítése segíti az anyát és a családot, hogy egy anomália, mint például a nyúlszáj, jellegét és kiterjedését megértsék, és akik számára a hagyományos 2D kép nehezen értelmezhető.

A 3D volumen képalkotás harmadik nagy előnye, hogy adatkötegeket tárolhatunk és küldhetünk akár távoli helyekre is, hogy ott másik ultrahangszakértő elemezze azokat. Egy ilyen adatkötegben lényegesen több információ van, mint egy egyszerű videofelvételben vagy egy kétdimenziós képsorozatban, amelyek csak azt az anatómiai képletet rögzítik, amelyet a szonográfus látott. Az elküldött adatnyaláb lehetővé teszi a vizsgáló számára, hogy "újraalkossa" a vizsgálatot, mégpedig számtalan tetszőleges síkban, függetlenül az eredeti képalkotás síkjától. Ennélfogva az a szakértő, aki egy adatköteg alapján elemez, sokkal kevésbé függ a képalkotás eredeti síkjától, mint aki csak 2D képeket értékel.

És végül, a 3D térfogat szkennelés egy sor új mérési lehetőséget teremt, mint például egy szerv méreteinek megállapítása egy rekonstruált síkban. Ezeket a méreteket sohasem állapíthattuk volna meg képi megjelenítés nélkül, hiszen a legkitűnőbb ultrahangszakértő sem tudja megmérni azt, ami nem látszik egy képen. A térfogatmérések is elvégezhetők 3D szkenneléssel, míg hagyományosan csak fáradságos becsléseket végezhetünk több 2D képszelet alapján.

Gyengeségek
Látva a 3D szonográfia fent említett erősségeit túl szépnek tűnik a kép ahhoz, hogy igaz legyen, és valóban, vannak olyan gyenge pontjai is, amelyeket meg kell említeni.

A képzés, amelyben minden ultrahangkészülékkel dolgozó személy részesült, azt eredményezi, hogy különösebb nehézség nélkül tudunk a fejünkben térbeli formát alkotni egy 2D kép alapján. Ennélfogva nem teljesen egyértelmű, hogy a 3D képalkotás valóban szükséges-e a magzati elváltozások felismeréséhez. Becsületesen el kell ismerni,hogy a legtöbb , ultrahanggal azonosítható magzati elváltozás 2D képalkotással is megjeleníthető. Bár a szakirodalomban erről viták folynak, én szilárdan hiszem, hogy a magzat nyúlszája hagyományos 2D képalkotással is azonosítható, és a felismeréshez nem szükséges 3D szonográfia. A 3D képalkotás legtöbb szószólója is elismeri, hogy a magzati 3D képalkotás szükségét az elkészült 2D képek vetik fel ott, ahol azt alkalmazzák. A háromdimenziós szonográfia ennélfogva nem vizsgálati módszer, hanem a 2D szonográfia kiegészítője olyan magzatok esetében, akiknél az elváltozást vagy annak lehetőségét már a hagyományos ultrahangvizsgálat megállapította. Egy nyúlszáj felszíni ábrázolásának képessége előny lehet a paciens vagy a plasztikai sebész számára, akiknek problémát okozhat az elváltozás mértékének megállapítása hagyományos kétdimenziós képek alapján. Az ultrahangszakértő azonban már megállapította a diagnózist, mielőtt a készülék 3D funkcióját bekapcsolta volna.

Elhangzik érvként, hogy a 3D térfogat szkennelés csökkenti azt az időt, amit egy személy az ultrahangos vizsgálóhelyiségben eltölt, mert a cél az, hogy adatkötegeket rögzítsünk későbbi feldolgozás számára, és hagyjuk a pacienst mielőbb távozni. Ezzel szemben nem elhanyagolható időt igényel az adatok utólagos feldolgozása, értékelhető képekké és felszíni ábrázolásokká történő alakítása. Ez az eljárás időigényes lehet az amúgyis túlhajszolt orvos számára. Jelenleg azonban a 3D szonográfiát a hagyományos 2D ultrahangvizsgálatot követően, és nem ahelyett végzik; az eljárás inkább növeli a vizsgált személy által az ultrahang vizsgálóhelyiségben töltött időt, nem beszélve arról a többletidőről, melyet az orvos az adatkötegek utólagos értékelésével tölt el.

Az sem kétséges, hogy egy tanulási folyamatról van szó, nemcsak a szonográfus számára, hogy "jól olvasható" adatkötegeket rögzítsen, hanem az ultrahangszakértő számára is, aki azokat feldolgozza és értékelhető képekké alakítja. Egy sereg új eljárást, új kezelőgombok alkalmazását kell elsajátítani, újfajta műtermékeket felismerni és értelmezni, és meg kell tanulni elkerülni az új tévutakat.

Mindezeken túl a rekonstruált sík felbontása nem éri el az eredetiét, ennélfogva a hagyományosan nyerhető 2D képek minősége jobb a 3D adatnyalábból rekonstruálthoz képest. Nem kétséges ugyanakkor, hogy a rekonstruált képek minősége a technika fejlődésével javulni fog.

Szórakoztatás
A felszínábrázolás képessége magába foglalja olyan magzati portrék készítésének lehetőségét, amelyek meglepően életszerűek, ezért a leendő szülők gyakran igényt tartanak rájuk. Az üzleti terveket dédelgetők, de néhány gyakorló orvos számára is csaknem ellenállhatatlan a lehetőség, hogy hasznot húzzanak a várandós szülők vágyakozásából, akik még meg sem született magzatukról szeretnének arcképet kapni. Bár néhányan váltig állítják, hogy a szülők és magzatuk közötti kötődés erősítése megéri ezt a próbálkozást, az ultrahangos társadalom többsége nem osztja ezt a véleményt. Sajnos, a várandós szülők szinte védtelenek e „fotográfia” erőszakos kínálatával szemben, és készek fizetni a képekért. Fontos észben tartani, hogy az ultrahang egyfajta energia, amelynek - noha a jelenlegi alkalmazási szinteken nincs észlelhető biológiai mellékhatása - felelőtlenség kitenni a magzatot orvosi indikáció nélkül. A lehetséges - noha csak elméletileg létező - biológiai hatásokon túl valóságos az a veszély, hogy az orvosi indok nélkül végzett ultrahangvizsgálat hamis pozitív leleteket eredményez, vagy olyan apró elváltozást mutat ki, mint például egy choroid plexus ciszta. Egy ilyen lelet visszaüthet és sok aggodalmat okozhat a szülőnek és az orvosnak egyaránt, további vizsgálatokat, vagy éppen azonnali invazív beavatkozást - például amniocentézis - tehet szükségessé, sőt felvetheti a terhesség megszakításának gondolatát is.

Semmiképp sem kifogásolható, ha emlékül olyan 3D vagy hagyományos 2D képeket nyomtatunk ki, vagy akár olyan rövid videofelvételeket készítünk a szülők számára, melyek az indokolt vizsgálatok során keletkeztek, és ezt legtöbben meg is tesszük. Ugyanakkor, véleményem szerint, elfogadhatatlan ultrahangvizsgálatot végezni kizárólag azzal a céllal, hogy a hozzátartozók szórakoztatására arcképet vagy videofelvételt készítsünk a magzatról. Az Orvosi Ultrahang-alkalmazás Amerikai Intézete osztja az ALARA (as low as reasonably achievable - az ésszerűen elérhető legalacsonyabb szint) elvét, amely azt jelenti, hogy az ultrahangsugárzást a legalacsonyabb ésszerű szinten kell tartani. A legtöbb ultrahang-felhasználó követi ezt az előírást. Sajnos, a magzati fotográfiával megkereshető pénz magával hozza azt a lehetőséget, hogy az orvosi technológiát szakszerűtlen módon, esetleg ártalmasan, nem orvosi célokra alkalmazzák. Volt idő, amikor a prenatális szonográfia megítélése a közvéleményben rendkívül kedvezőtlenül alakult, különösen a "Szülés Előtti Rutin Magzati Képalkotás" tanulmány megjelenése után, amely a magzati kóros elváltozások kiábrándítóan alacsony felismerési rátáját ismertette. Azóta akkreditációs programokkal és fokozott figyelemmel sikerült a szonográfia minőségét az évek során érzékelhetően növelni. Bizonyosan nincs szükségünk arra, hogy a szórakoztató célú szkennelés térnyerésével újra lerontsuk a prenatális szonográfia hatékonyságát.

Következtetések
A terhes méh 3D térfogat-szonográfiájának megjelenése rendkívül izgalmas fejlemény, amely jóval nagyobb ellenőrzést tesz lehetővé vizsgálatunk tárgya felett, mint a videofelvétel vagy a 2D képek készítése. Utólag feldolgozhatjuk az adatnyalábot, újra elvégezhetjük a vizsgálatot az adatnyaláb felhasználásával, bármilyen síkban megjeleníthetjük az így nyert képet, vagy az érintkező szervek határfelszínét. Személyes véleményem az, hogy a 3D szonográfia még gyermekkorát éli, és még csak most kezdjük felismerni az új képalkotó eljárás előnyeit.

A technológia fejlesztőivel együtt még sokat kell tanulnunk ahhoz, hogy meghatározzuk az alkalmazás területeit, amint az eljárás a jövőben továbbfejlődik. Legalább ennyire fontos azonban, hogy elkerüljük a visszaéléseket és továbbra is felelősséggel használjuk az ultrahangot, miközben feltárjuk új és izgalmas lehetőségeit.